◎中医问诊表单◎
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（ 男）；您的年龄：（ 58）
2、您的身高：（ 170）；体重（70公斤 ）
3、您的主诉症状：（6年前，每年春节刚过，十个手指甲从根部出现一条沟痕，然后慢慢生长顶出去。第二年重复出现。同时，每到冬天手脚冰凉，身在浙江却生冻疮；自认为是气血虚，因此从第三年起，服四物汤30天、八珍汤60天仍无效果；第四年冬季喝黄芪泡水，手指甲有八个完全光滑，只是仍有左手拇指、无名指虽无沟痕，却塌瘪、白斑粗糙；这两个手指还时常肿胀、脱皮）
4、您的脸色：（A正常 ）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克。
5、您经常感觉怕冷吗？（B ）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（A ）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（无 ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（A ）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
9、您舌头的胖瘦：（B ）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（B ）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（ C）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（ ）
A.白**.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（A ）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（F ）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（花眼、干涩 ）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（C ）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（B 主观限制食量）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（B ）不吃辣、甜
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ 经常喝水但不渴）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（一次 ）
21、排便情况：（C ）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（D ）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（B、D ）
A睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（无 ）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（无 ）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（C 耳鸣30年 ）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（B、D ）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（一般，既不充沛，亦不萎靡 ）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（血糖偏高5.8—6.3之间 ）
我十分崇敬中医！
上述问题去找过当地中医，不告诉我病因，亦不告诉所用何药。只有先付钱才能拿到切碎搅拌后的药，觉得为医不善，故不敢服用！
老朽本在菩提子吧，常与吧友畅谈菩提之道！今应邀来此吧，果见气象非凡，仁心仁术、治病救命，善莫大焉！特来求治！
