出生 年 月 日？
性别？职业：
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？
体重（大概）？
身高（大概）？
近日感冒否？
口干、口苦否？
有痰？多少？颜色？
是否有呕吐或呕吐感？
鼻子畅通否？有无鼻炎？
爱出汗否?出汗部位?
怕冷还是怕热?
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心有冷感还是爱出汗？
胃口如何？
偏食情况。喜欢吃什么？
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
尿是否有痛或不舒服感？
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
大小腿是否有水肿迹象？
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
脉搏次数
每日体温（早晚8点）
性别？职业：
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？
体重（大概）？
身高（大概）？
近日感冒否？
口干、口苦否？
有痰？多少？颜色？
是否有呕吐或呕吐感？
鼻子畅通否？有无鼻炎？
爱出汗否?出汗部位?
怕冷还是怕热?
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心有冷感还是爱出汗？
胃口如何？
偏食情况。喜欢吃什么？
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
尿是否有痛或不舒服感？
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
大小腿是否有水肿迹象？
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
脉搏次数
每日体温（早晚8点）
出生 年 月 日？ 1985.12.23
