中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 年 月 日？
性别？
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？
体重（大概）？
身高（大概）？
近日感冒否？
口干、口苦否？
有痰？多少？颜色？
是否有呕吐或呕吐感？
鼻子畅通否？有无鼻炎？
爱出汗否?出汗部位?
怕冷还是怕热?
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心有冷感还是爱出汗？
胃口如何？
偏食情况。喜欢吃什么？
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
尿是否有痛或不舒服感？
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
大小腿是否有水肿迹象？
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
主要病情和症状。
病情的发生原因及发病过程。
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。
其他补充情况。
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 年 月 日？
性别？
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？
体重（大概）？
身高（大概）？
近日感冒否？
口干、口苦否？
有痰？多少？颜色？
是否有呕吐或呕吐感？
鼻子畅通否？有无鼻炎？
爱出汗否?出汗部位?
怕冷还是怕热?
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心有冷感还是爱出汗？
胃口如何？
偏食情况。喜欢吃什么？
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
尿是否有痛或不舒服感？
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
大小腿是否有水肿迹象？
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
主要病情和症状。
病情的发生原因及发病过程。
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。
其他补充情况。
